■ 의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

통합지원 신청서

※[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

5일

대상자

(본인)

성명

주민등록번호

(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)

연락처

(전화번호)
(휴대전화)
(전자우편)

주소

실거주지(주소와 다른 경우만 작성)

※ 친족ㆍ후견인란은 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제2호 또는 제3호에 따라 통합지원이 필요한 사람의 친족 또는 후견인이 신청하는 경우에만 작성합니다.

친족

ㆍ

후견인

성명

대상자와의 관계

연락처

[  ]배우자  [  ]부모  [  ]자녀

[  ]그 외의 친족  [  ]후견인

(전화번호)
(휴대전화)
(전자우편)

주소

※ 업무담당자란은「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호에 따라 통합지원 관련기관 등의 업무담당자가 신청하는 경우에만 작성합니다.

업무 담당자

기관명

기관 주소

담당자명

담당자 연락처

(전화번호)

안내방법

안내대상 : [  ] 대상자 본인 [  ]친족ㆍ후견인

안내방식 : [  ]서면 [  ]전자우편(E-mail) [  ]문자메시지서비스(SMS) [  ]기타 (        )

※ 보호자란은 대상자(본인)를 돌보는 보호자(실제 연락 가능한 자)가 별도로 있는 경우에만 작성합니다.

보호자

성명

대상자와의 관계

연락처

(전화번호)
(휴대전화)
(전자우편)

「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 제10조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조 제1항부터 제4항까지에 따라 ([  ] 담당공무원(직권), [  ]본인, [  ]친족ㆍ후견인, [  ] 업무담당자 은(는)) 위와 같이 통합지원을 신청합니다.

년     월     일

신  청  인

(서명 또는 인)

담당공무원(직권)

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

☞ 뒤쪽에 제출 서류 및 동의서가 있습니다.

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 배우자, 부모 및 자녀 등 친족인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 나. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 통합지원이 필요한 사람과의 관계를 확인할 수 없는 경우로 한정합니다) 2. 신청인이 통합지원이 필요한 사람의 후견인인 경우 가. 신청인의 주민등록증 등 신분증 사본(신분증 제시로 갈음할 수 있습니다) 나. 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 신청인이 통합지원 관련기관 등의 업무담당자인 경우 가. 통합지원이 필요한 사람 본인, 그 친족 또는 후견인 중 통합지원 관련기관 등의 업무담당자의 신청에 동의한 자의 주민등록증 등 신분증 사본 나. 통합지원 관련기관 등의 업무담당자임을 증명할 수 있는 서류(해당 서류의 제시로 갈음하거나 동일 기관에서 동일 업무담당자가 반복하여 신청하는 경우로서 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 인정하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 다. 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(친족이 동의한 경우로 한정합니다) 라.「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서(후견인이 동의한 경우로 한정합니다)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	본인정보 제공요구	가족관계기록사항에 관한 증명서(친족이 신청한 경우로 한정한다)
행정정보 공동이용	1. 통합지원이 필요한 사람의 주민등록표 등본 2. 통합지원이 필요한 사람이 장애인에 해당하는 경우: 장애인증명서
본인정보 제공요구 및 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여「민원 처리에 관한 법률」제10조의2에 따란 위의 본인정보 제공요구 항목의 정보 제공을 요구하며, 민원처리기관의 담당자가 본인에 관한 해당 정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. * 본인정보의 제공요구 및 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
[ ]동의함 [ ]동의하지 않음	신 청 인	(서명 또는 인)
법원행정처장 귀하
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 행정 정보 공동이용 항목의 정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
[ ]동의함 [ ]동의하지 않음	신 청 인	(서명 또는 인)
직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자에 의한 통합지원 신청 전문기관의 신청지원	동의서
본인은 직권신청 또는 통합지원 관련기관 등 업무담당자 ( ) 또는 전문기관 이(가) 「의료ㆍ요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률 시행규칙」 제7조제1항제4호 또는 같은 조 제2항에 따라 통합지원을 신청(전문기관의 경우 지원)하는 것에 동의합니다.
[ ]동의함 [ ]동의하지 않음	신 청 인	(서명 또는 인)
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	조사		‣	통보
	ㆍ신청인			ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)			ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)			ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 (읍ㆍ면ㆍ동장)

개인정보 수집․이용 동의서

						(6쪽 중 제3쪽)
개인정보 수집･이용 동의서
대상자	성명		성별	[ ] 남성 [ ] 여성	신청일자		년 월 일
	주민등록번호		연락처
	주소
보호자	성명		관계		연락처
	주소

■ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제3자에게 제공하는 자	시장·군수·구청장
개인정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 법 제25조에 따른 전문기관, 서비스 제공기관, 위탁연구기관
개인정보를 제공받는 제3자의 개인정보 수집･이용 목적	법에 따른 제반(위탁) 업무 수행
제3자가 제공받는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호, 성별, 전화번호 등
제3자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※ 상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있습니다.

※ 귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정,
법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

■ 민감정보의 제3자 제공에 관한 동의

민감정보를 제3자에게 제공 하는 자	시장·군수·구청장
민감정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 시·도지사 및 시장·군수·구청장, 법 제2조제3호에 따른 통합지원 관련기관, 법 제25조에 따른 전문기관 및 업무위탁 기관
민감정보를 제공받는 제3자의 민감정보 수집･이용 목적	법에 따른 조사·발굴·판정에 관한 업무, 퇴원·퇴소시 지방자치단체로 연계하기 위한 업무, 돌봄서비스 제공 및 연계를 위한 업무, 사업성과를 평가하기 위한 연구목적의 업무
제3자가 제공받는 민감정보의 항목	법 제10조, 제11조, 제12조, 제15조부터 제18조까지와 관련한 업무 수행을 위해 필요한 서식 및 의학적 정보(상병, 질환 등), 기능평가 정보, 사회경제적 상태, 지역연계 결과, 서비스 계획 및 사후관리 관련 내용 등
제3자의 민감정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※  상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 시행령 제13조에 의해 수집됩니다.

※  귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정, 법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」제15조 규정에 의거하여    본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

■ 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 동의

고유식별정보를 제3자에게 제공하는 자	시장·군수·구청장
고유식별정보를 제공받는 제3자	보건복지부, 시·도지사 및 시장·군수·구청장, 법 제2조제3호에 따른 통합지원 관련기관, 법 제25조에 따른 전문기관 및 업무위탁 기관
고유식별정보를 제공받는 제3자의 고유식별정보 수집･이용 목적	법에 따른 조사·발굴·판정에 관한 업무, 퇴원·퇴소시 지방자치단체로 연계하기 위한 업무, 돌봄서비스 제공 및 연계를 위한 업무, 사업성과를 평가하기 위한 연구목적의 업무
제3자가 제공받는 고유식별정보의 항목	주민등록번호, 건강에 관한 정보
제3자의 고유식별정보 보유 및 이용기간	서비스 종결 후 5년

※  상기 정보는 개인을 식별할 수 있는 정보를 삭제한 상태에서 관련 통계분석 및 정책연구에 활용될 수 있으며, 주민등록번호는 시행령 제13조에 의해 수집됩니다.

※  귀하는 위의 민감정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 법 제12조에 따른 종합판정, 법 제13조에 따른 개인별지원계획 수립 및 법 제15조부터 제19조까지의 돌봄 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」신청자로서 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조 규정에  의거하여 본인의 고유식별정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

[  ] 예  [  ] 아니요

상기 본인은 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 개인정보(민감정보, 고유식별정보 포함) 수집 및 이용, 제3자 제공 동의 여부에 관하여 최종적으로 확인하였습니다.

년       월       일

본인(또는 보호자) 성명

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장  귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]