■ 약사법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 11. 7.>

약국등록사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

연락처

집

휴대전화

전자우편

약국

명칭

등록번호

소재지

요양기관기호

연락처(전화)                              (팩스)

(전자우편)

변경사항

항목

이미 등록된 사항

변경등록신청 사항

사유

약국의 명칭

약국의 소재지

「약사법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 약국등록사항의 변경을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

약국개설등록증(「약사법 시행규칙」 제9조의2제3항에 따라 보건의료자원 통합신고포털을 통하여 신청하는 경우에는 약국개설등록증을 첨부하지 않을 수 있습니다)

수수료

5,000 원

유의사항

시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출한 변경등록신청 사항은 「약사법 시행규칙」 제9조의2제2항에 따라 건강보험심사평가원에 「국민건강보험법 시행규칙」 제12조의2제3항에 따른 방법으로 통보됩니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	1. 검토 2. 소재지 변경 시 시설조사	□	기안ㆍ결재	□	등록증 뒷면 기재	□	발급

신청인

처리기관: 시ㆍ군ㆍ구

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]