■ 도로법 시행규칙 [별지 제32호서식]

도로점용공사(원상회복공사) 준공확인 신청서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명(법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명)

생년월일

(외국인등록번호 또는 법인등록번호)

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

전자우편

연락처

(전화)                                     (휴대전화)

도로의 종류

노선명

점용의 장소

점용면적

점용물의 구조

허가연월일

년      월      일

준공연월일

년      월      일

공사내용

「도로법」 제62조제2항, 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 위와 같이 도로점용공사(원상회복공사)를 완료하였기에 준공확인을 신청합니다.

년      월      일장

신청인(시행자)

(서명 또는 인)

대덕구청장  귀하

신청인

제출서류

1. 설계도면

2. 「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령」 제4조에 따른 지하시설물도

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	현지조사 및 검토	□	결재	□	결과 통보

신청인

도로관리청

도로관리청

도로관리청

도로관리청

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]