■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제2호서식]
의료기기 판촉영업자 (변경)신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.			(앞쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간 3일
신고인	상호			사업자등록번호(법인의 경우 법인등록번호)
	영업소 소재지
	성명(법인의 경우 대표자)			주민등록번호
	전화번호			전자우편주소
종사자 수	의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수 명
변경 사항 (변경신고의 경우만 적습니다)	[ ] 상호 [ ] 영업소 소재지 [ ] 대표자 성명
	변경 전
	변경 후
담당자	성명			연락처
「의료기기법」 제18조의2 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 제6조제2항(제7조제2항)에 따라 위와 같이 의료기기 판촉영업자 신고(변경신고)합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구보건소장 귀하

(뒤쪽)
신고인 제출서류	최초 신고의 경우 가. 신고인(법인의 경우 대표자)이 제6조제1항제2호의 기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류 나. 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 별지 제3호서식의 의료기기 판촉영업자 신고 요건 점검표							수수료
								신규			변경
	2. 변경신고의 경우 가. 의료기기 판촉영업자 신고증 나. 변경사항을 확인할 수 있는 서류							10,000원			5,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용을 통해 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의를 하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사업자등록증명을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성 방법
1. 상호: 사업자등록증에 적힌 상호를 적습니다. 2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호: 법인이 아닌 경우에는 사업자등록증에 적힌 사업자등록번호를 적고, 법인인 경우에는 법인등기사항증명서에 적힌 법인등록번호를 적습니다. 3. 영업소 소재지: 사업자등록증에 적힌 사업장의 소재지를 적습니다. 4. 성명(법인의 경우 대표자): 사업자등록증에 적힌 사업자의 성명을 적고, 법인인 경우에는 대표자의 성명을 적습니다. 5. 주민등록번호: 신고인 또는 법인 대표자의 주민등록번호를 적습니다. 6. 전화번호: 사업자등록증에 적힌 소재지의 사무실 번호 또는 대표자의 휴대 전화 번호를 적습니다. 7. 전자우편주소: 사업자등록증에 적힌 전자우편주소를 적습니다. 8. 종사자 수: 실제로 의료기기 판촉영업을 하는 상시 근로자 수를 적습니다. ※ 1인 사업자인 경우, 의료기기 판촉영업 업무에 종사하는 사람 수를 1명으로 기재 9. 변경사항: 변경신고하는 경우에 작성하고 상호, 영업소의 소재지 및 대표자의 성명(법인의 경우만 해당합니다)이 변경된 경우에만 변경신고를 합니다. 10. 담당자: 의료기기 판촉영업자 신고 업무를 담당하는 사람의 성명과 사무실 번호 또는 휴대 전화 번호를 적습니다.
처리 절차
신고서 작성		□	접수	□	검토	□	결재		□	신고증 발급
신고인			처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제3호서식]
의료기기 판촉영업자 신고 요건 점검표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
신고인 (확인인)		성명(법인의 경우 대표자)		연락처
확인사항							서류 첨부 여부
신고기준	① 영업소의 소재지가 있을 것					[ ] 예 [ ] 아니오
	② 보건복지부장관이 정하는 의료기기 판촉영업에 필요한 사항에 관한 안내를 받았을 것					[ ] 예 [ ] 아니오	[ ] 예 [ ] 아니오
결격사유	① 피성년후견인ㆍ피한정후견인					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	② 「의료기기법」을 위반하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제되지 않은 사람					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	③ 「의료기기법」을 위반하여 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람					[ ] 해당 [ ] 해당없음
	④ 「의료기기법」을 위반하여 신고의 수리가 취소된 날부터 1년이 지나지 않은 사람 * 의료기기법 제6조제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하여 신고의 수리가 취소된 경우는 제외					[ ] 해당 [ ] 해당없음
「의료기기법」제18조의2제1항ㆍ제3항 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」제6조제1항에 따른 의료기기 판촉영업자 신고 가능 여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 년 월 일
			신고인(확인인)		(서명 또는 인)

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제5호서식]
(앞쪽)
의료기기 판촉영업자 신고 관리대장
상호					사업자등록번호 (법인의 경우 법인등록번호)
신고번호
영업소 소재지
신고인 (법인의 경우 대표자)	성명
	생년월일
	전화번호
	전자우편주소
	교육수료일자
종사자	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자
	성명			생년월일			교육수료일자

(뒤쪽)
변경 및 처분사항 등
연월일	내용

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제6호서식]

의료기기 판촉영업자 폐업ㆍ휴업ㆍ업무재개 신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간   3일

신고인

상호

사업자등록번호(법인의 경우 법인등록번호)

영업소 소재지

성명(법인의 경우 대표자)

주민등록번호

전화번호

전자우편주소

신고의 구분

[  ] 폐업         [  ] 휴업         [  ] 업무재개

폐업 예정 연월일

휴업 예정 기간

휴업 사유

재개 예정 연월일

「의료기기법」 제18조의2제2항 및 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」제8조제1항에 따라 위와 같이 영업의 폐업ㆍ휴업ㆍ업무재개의 신고를 합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

대전광역시 대덕구보건소장   귀하

첨부서류

신고증(폐업 및 휴업의 경우만 해당합니다)

※ 폐업하는 경우 해당 신고증이 없는 경우에는 분실사유서를 제출해야 합니다.

수수료

없음

유의사항

「부가가치세법」 제8조제8항에 따른 폐업 또는 휴업 신고를 같이 하려는 경우에는 같은 법 시행규칙 별지 제9호서식의 휴업ㆍ폐업 신고서를 함께 첨부해 제출해야 합니다. 이 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제출받은 휴업ㆍ폐업 신고서를 관할 세무서장에게 송부해야 합니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	결과서 작성		‣	결과서 통보

신고인

처리기관: 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제7호서식]
수탁자의 재위탁 통보서
의료기기 제조업자·수입업자·판매업자 또는 임대업자(위탁자) 명
재위탁한 의료기기 판촉영업자(수탁자)	상호 및 대표자
	영업소 소재지
	재위탁 사유
재수탁한 의료기기 판촉영업자(재수탁자)	상호 및 대표자
	영업소 소재지
재위탁 내용	의료기기 명칭 및 품목별 수수료율
	계약 기간
	기타 (재수탁자 교육 이수 여부 등)
「의료기기법」 제18조의4제1항, 「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 제13조에 따라 판매 또는 임대 촉진 업무의 재위탁 사실을 통보합니다.
년 월 일
			수탁자		(서명 또는 인)
귀하
첨부서류		재위탁계약서 사본 1부

■ 의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙 [별지 제8호서식]

의료기기 판촉영업자 신고증 재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간       3일

신청인

성명(법인의 경우는 대표자)

생년월일

상호

전화번호

영업소 소재지(우편번호:                )

전자우편주소

신청내용

신고번호

재발급 받으려는 사항

신청사유

「의료기기 유통 및 판매질서 유지에 관한 규칙」 제14조에 따라 위와 같이 의료기기 판촉영업자 신고증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

대전광역시 대덕구보건소장

귀하

첨부서류

신고증(잃어버린 경우에는 제출하지 않습니다)

수수료

2,400원

처리 절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재		‣	등록증 등 작성		‣	발급

신청인

처리기관:  특별자치시장·특별자치도지사·시장ㆍ군수ㆍ구청장