붙임1		신청서 서식

소규모 노후 건축물 안전점검 신청서

○ 신청자 정보

신청자명		신청자격	□ 소유자 □ 관리자
생년월일
연 락 처		e-메일

○ 건축물 정보

주 소
용 도		층 수
연 면 적		사용승인 연도

○ 신청 내용

신청 사유 ※ 안전이 우려되는 부위 및 현상, 기타 특이사항 기재 / 뒷장 사진 첨부
점검 희망일시	1차 희망일시: 2026년 월 일 (오전/오후) : 2차 희망일시: 2026년 월 일 (오전/오후) : 3차 희망일시: 2026년 월 일 (오전/오후) :
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※ 점검 대상 : 20년 이상 경과 노후 단독주택 (2층이하로써 연면적 500㎡이하) /「건축법시행령」별표1 제1호 가목의 단독주택

일    시 :      년    월     일

신 청 자 :                (서명)

■ 현황 및 결함부위사진(추가 사진 첨부가능)

전경	구조안전 결함
구조안전 결함	구조안전 결함
구조안전 결함	구조안전 결함