[별지 제1호 서식]

친환경농산물 인증농가 지원사업(변경) 신청서
농가(작목반)명							대표자 성 명				전화 번호
신청인	성 명						생년월일
	주 소								휴대전화		010 -
품목종류	□ 곡류 □ 채소 □ 과수 □ 기타
품목명
친환경농산물 인증구분				□ 유 기 □ 무농약 □ 유기가공
구분	농 지 소 재 지									공부면적 (㎡)		재배면적 (㎡)		비 고
	시･도		구･군		동･면	지 번		지목
인증 대상 농지
	계
친환경농업 실천 선도농가의 육성을 위한 친환경농산물 인증농가 지원사업을 위와 같이 신청하오니 사업지원 대상자로 선정하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
<첨부서류> ◦ 개인정보 제공 동의서 [별지 제1-1호 서식] 1부. ◦ 국립농산물품질관리원장 또는 민간인증기관의장이 교부한 친환경농산물 인증서 사본 1부. (또는 유기가공품 품질인증서 사본) ◦ 친환경농산물 인증 수수료, 토양․수질 검사비 지출증빙내역서 및 이체 내역서 등 1부. ◦ 대표자 명의의 통장사본 1부.
※ 친환경 인증취소 또는 거짓·기타 부정한 방법으로 보조금을 받은 판명된 경우, 아래와 같이 동일 사업 참여를 제한받을 수 있습니다. ◦ 인증취소의 경우: 1회 인증취소(다음 연도), 2회 인증취소(3년), 3회 인증취소(5년) ◦ 거짓·기타부정한 방법으로 보조금을 받은 경우: 해당 년도부터 5년간 제한

[별지 제1-1호 서식]

보조금 신청자 개인정보 제공 동의서
성 명		주민등록번호	-
거주지 주소
전화번호	010 -	전자메일
본인은 「친환경농산물 인증농가 지원사업」 신청서를 제출함에 있어서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 20 년 월 일 동의인 : (인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 대전광역시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 통장 계좌번호, 경작농지 등 【개인정보 수집 목적】 ○ 보조금 지원대상자 적정여부 검토·결정 및 보조금 지원 등 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 보조금 지원 업무수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ○ 정보주체는 보조사업 추진을 위하여 수집하는 개인정보에 대해서 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 보조금 지원에서 제외될 수 있습니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오