	대덕구 관내 인명피해 우려지역 발굴(추가) 신청서

❍ 신청자(성명):

❍ 주소(거주지):

❍ 연락처(H.P.):

❍ 신청 내역

요청 대상지(위치)	사 유	비 고

* 개인정보 동의서 작성부탁드립니다.(붙임)  / **발굴된 장소는 소관부서 검토 진행

상기 지역은 인명피해 우려(위험)가 있는 지역으로 관리가 필요함에 발굴하여 신청합니다.

2026.    .     .

신청자 :           (서명)

대전광역시 대덕구청장 귀하

붙임		개인정보 수집·이용 동의서(안)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

◉ 대덕구에서는 인명피해 우려지역 발굴 등을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집‧이용하고, 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주세요.

▶ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
성명, 주소, 휴대전화번호, 자택전화번호	인명피해 우려지역 발굴 관련 현황 관리, 사전점검(방문) 등의 업무처리	인명피해 우려지역 관리 상실될 때까지

※ 귀하께서는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
다만, 동의를 거부할 경우 인명피해 우려지역 발굴 신청 관련 내용 등을
받지 못할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용
하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

항목	제공받는 기관 및 수집‧이용목적	보유‧이용기간
성명, 주소, 휴대전화번호, 자택전화번호	지방자치단체가 지정한 인명피해 우려지역 관리 관련	인명피해 우려지역 관리 상실될 때까지

※ 귀하께서는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 인명피해 우려지역 관련 업무 처리 내용 등을
받지 못할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용
하는데 동의하십니까?

동의

미동의

년 월 일
본인	성명		(서명 또는 인)
법정대리인	성명		(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장 귀하