장애인 활동 시 추가지원 신청서
신청구분			□ 신규 □ 기존 이용자 □ 지원시간 변경
이용자 본 인	성명				주민등록 번호			소득수준		□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 일반
	주소		대전광역시 00구 (전화 : 핸드폰: )
	장애 유형		장애 (중복 : 장애)				장애정도		□ 심한 □ 심하지 않은
활동지원 정보			구간 : 점수 : 점 시간 : 시간
제공기관명			* 현재 서비스를 받고 있는 기관 기재
신청시간			월 시간 * 지원시간은 신청시간보다 감소할 수 있음
구분				유형							해당 체크	시간	비고
활동지원 1~13구간				① 1인 가구인 경우								30
				② 정기적으로 사회활동을 하는 경우 - 학교, 직장생활, 복지시설(주3회 이상) 이용								30	④와 중복 불가
				③ 중복장애가 있는 경우								20
				④ 전신마비로 혼자 거동이 불편한 경우								20	②와 중복 불가
				⑤ 희귀난치성질환자 중 월30만원 간병비 지원자 - 보건소 지원 대상자								20
지적, 자폐, 뇌병변 (성인)				⑥ 1인 가구인 경우								20	타 유형과 중복 불가
				⑦ 부부장애인인 경우 (양쪽 모두 심한 장애)								20
				⑧ 임산부 또는 출산 후 1년 미만인 경우								20
지적, 자폐, 뇌병변 (아동)				⑨ 한부모 가정인 경우 (증명서 필요)								20
				⑩ 특수학교(급) 재학생 (만 20세까지)								20
				⑪ 중복장애가 있는 경우								20
상기 본인은 장애인 활동 추가지원을 신청함에 있어 위 사실이 틀림없음을 확인하며, 서비스 기간 중 서비스 신청 자격과 관련한 변동 사유 발생 즉시 구청(행정복지센터)에 신고하여야 하며, 미신고로 인한 부정수급에 대한 어떠한 행정처분(서비스 중지, 부정 수급액 환수 등)에도 이의를 제기하지 않을 것이며, 예산 상황에 따라 지원내역이 신청내역과 상이하더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 20 . . . 신청인(대리인) ( 인 또는 서명 ) (대리인의 경우) 이용자와의 관계( ) 연락처( ) 대전광역시 00구청장 귀하 ※ 구비서류 : 진단서, 재학·재직·시설이용확인서, 확인서 등
확 인 자		소속 직 성명 (인)