[앞면]

출생미등록자 원스톱 지원 서비스 신청서
신청번호				접수일			처리(조사)기간
아래와 같이 출생미신고자 원스톱 지원 서비스를 신청하오니 관할 가족관계등록부서·복지부서·경찰서 및 대한법률구조공단에 해당 정보를 전달하여 주시기 바랍니다.
사건본인 겸 신 청 인	사건본인 성 명					전 화 E-mail
	주 소
						[ ] 문자메시지 수신동의 [ ] 전자우편 수신동의
보 호 자	보 호 자 성 명					전 화 E-mail
	주 소
	관계				부 모 후견인 기타보호자(보호시설)
	접수 및 진행상황 통지방법(중복선택 가능)				문자 E-Mail 서신
	법률상담 희망 방식				전화 면접 E-Mail 서신
신청사실의 요 지	(6하 원칙에 따라 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.)
제출서류	※ 서류는 발급 가능한 경우에 첨부
년 월 일			사건본인 (서명 또는 인) 위 사건본인의 보호자 (서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

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출생미등록자 원스톱 지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

출생미등록자 원스톱 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
1. (본인)성명 2. 전화번호·이메일주소 3. 주소	출생신고 및 관련 복지·법률 지원	영구
4. (보호자)성명 5. 전화번호·이메일주소 6. 주소
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. (개인정보를 이용하여 귀하에게 상소심구조신청 등을 위하여 연락할 수 있습니다).	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	동 의
		미동의

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)	(전화번호)
법정대리인 (정보주체가 만14세 미만인 경우)	성명 (서명 또는 인) 정보주체와의 관계	(전화번호)
보호자 (정보주체가 만14세 미만이고 법정대리인이 없는 경우)	성명 (서명 또는 인) 정보주체와의 관계	(전화번호)

법정대리인 의사표시 불가 사유	부존재		주소불명		질병, 장애(기타)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목		보유기간
관할 가족관계등록부서·복지부서·경찰서 및 대한법률구조공단	출생신고 및 관련 복지·법률 지원	1. 성명 2. 전화번호·이메일주소 3. 주소 4. 가족관계증명원, 주민등록표 등·초본		5년
※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상속 관련 법률지원 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.			☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동 의
				미동의

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
법정대리인(정보주체가 만14세 미만인 경우)	성명 (서명 또는 인)
보호자(정보주체가 만14세 미만이고 법정대리인이 없는 경우)	성명 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

※ [법정대리인의 동의 관련] 정보주체가 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요하나, 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 법정대리인의 동의를 받지 않을 수 있음(개인정보 보호법 제15조제1항제5호)

< 작성 예시 >

[앞면]

출생미등록자 원스톱 지원 서비스 신청서
신청번호				접수일			처리(조사)기간 (공란)
아래와 같이 출생미등록자 원스톱 지원 서비스를 신청하오니 관할 가족관계등록부서·복지부서·경찰서 및 대한법률구조공단에 해당 정보를 전달하여 주시기 바랍니다.
사건본인 겸 신 청 인	사건본인 성 명	출생 미등록자의 이름 기재				전 화 E-mail	출생 미등록자의 전화번호
	주 소	출생 미등록자의 거주지 기재
						[ ] 문자메시지 수신동의 [ ] 전자우편 수신동의
보 호 자	보 호 자 성 명	보호자 이름 ※(보호시설일 경우) 보호시설 명칭				전 화 E-mail	보호시설 및 보호자의 전화번호
	주 소	보호자의 주소 기재
	관계				부 모 후견인 기타보호자(보호시설)
	접수 및 진행상황 통지방법(중복선택 가능)				문자 E-Mail 서신
	법률상담 희망 방식				전화 면접 E-Mail 서신
신청사실의 요 지	(6하 원칙에 따라 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.) 의뢰자 홍○○은 2023년 주민등록 사실조사 중 현재 거주 중인 세대별 주민등록표에 기재되어 있지 않으며, 출생신고가 되어 있지 않은바 주민등록 또한 되어 있지 않은 것으로 발견됨. 이에 출생신고를 진행하고 및 복지·법률지원 등을 구할 수 있도록 관계기관에 해당 정보를 전달할 것을 요청함.
제출서류	1. 보호아동증명서(보호대상아동 사실확인서, 한부모가족증명서, 기초생활보장수급자증명서, 차상위계층확인서 등) 2. 특별대리인 또는 후견인 선임이 필요한 경우 특별대리인 또는 후견인으로 선임될 자의 기본증명, 가족관계증명, 주민등록표 초본 ※ 서류는 발급 가능한 경우에 첨부
년 월 일			사건본인 (서명 또는 인) 위 사건본인의 보호자 (서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡]

[뒷면]

출생미등록자 원스톱 지원을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

출생미등록자 원스톱 지원을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
1. (본인)성명 2. 전화번호·이메일주소 3. 주소	출생신고 및 관련 복지·법률 지원	영구
4. (보호자)성명 5. 전화번호·이메일주소 6. 주소
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. (개인정보를 이용하여 귀하에게 상소심구조신청 등을 위하여 연락할 수 있습니다).	☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?	동 의
		미동의

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 수집·이용에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)	(전화번호)
법정대리인 (정보주체가 만14세 미만인 경우)	성명 (서명 또는 인) 정보주체와의 관계	(전화번호)
보호자 (정보주체가 만14세 미만이고 법정대리인이 없는 경우)	성명 (서명 또는 인) 정보주체와의 관계	(전화번호)

법정대리인 의사표시 불가 사유	부존재		주소불명		질병, 장애(기타)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목		보유기간
관할 가족관계등록부서·복지부서·경찰서 및 대한법률구조공단	출생신고 및 관련 복지·법률 지원	1. 성명 2. 전화번호·이메일주소 3. 주소 4. 가족관계증명원, 주민등록표 등·초본		5년
※ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 상속 관련 법률지원 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.			☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동 의
				미동의

본인은 위 동의서 내용과 같이 개인정보의 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일
본인	성명 (서명 또는 인)
법정대리인(정보주체가 만14세 미만인 경우)	성명 (서명 또는 인)
보호자(정보주체가 만14세 미만이고 법정대리인이 없는 경우)	성명 (서명 또는 인)

시장·군수·구청장 귀하

※ [법정대리인의 동의 관련] 정보주체가 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요하나, 법정대리인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 주소불명 등으로 사전 동의를 받을 수 없는 경우로서 명백히 정보주체 또는 제3자의 급박한 생명, 신체, 재산의 이익을 위하여 필요하다고 인정되는 경우 법정대리인의 동의를 받지 않을 수 있음(개인정보 보호법 제15조제1항제5호)