<별지 제1호 서식>

’23년 여성농업인 행복바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집 및 조회․ 제공․ 이용 동의서
여 성 농업인	성 명		주민등록번 호	-		전화 번호 (휴대 전화)
	우편 번호	□□□□□	도로명 주 소
	카드발급 희 망 영 업 점
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관		해당 동 행정복지센터, 구청, 시청, NH농협은행
		정보의 수집‧이용 목적		여성농업인 행복바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목		- 본인의 주소·성명·주민등록번호·전화번호·계좌번호·소득금액 - 배우자의 성명·주민등록번호·소득금액 - Agrix(농림사업정보시스템) 조회(본인의 경영체 등록정보)
		개인정보 보유 및 이용기간		<보유기간 5년 경과 시 파기>
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 신청 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보 보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「여성농업인 행복바우처 카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 NH농협은행에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의안함 2023. . . 여성농업인(신청인) 성명: (인) 동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다. (추후 행정정보공동이용을 통해 확인, 중복 수혜를 받는 경우 전액회수 조치합니다) ※ 구비서류: 본인과 배우자의 소득금액증명원(국세청), 가족관계증명서 - 전년도 사업대상자의 경우에는 가족관계의 변동사항이 없으면 가족관계등록부 제출을 생략할 수 있습니다. - 구비서류 제출은 근거 법규가 없어 개인정보를 담당 공무원이 전산 열람 할 수 없기 때문입니다.
동 확인내용					확 인 자
▪ 관내지역 거주여부: 여( ), 부( )					직
▪ 여성농업인 연령기준 충족 여부: 여( ), 부( )
					성명		(서명)
▪ 전년도 사업대상자 여부: 여( ), 부( ) *가족관계등록부 미제출자
▪ 농업경영체의“경영주 또는 경영주외 농업인”등록여부: 여( ), 부( ) - 농업경영체 등록번호( )
▪ 본인과 배우자의 농업 외의 종합소득금액이 전년도 기준으로 3,700만원 미만에 해당되는지 여부: 여( ), 부( )
▪ 국가 또는 지자체로부터 유사한 복지서비스를 받지 않는지 여부: 여( ), 부( )

※ 작성요령: 전산시스템 입력 관련, 우편번호 필히 기재 요망 / 카드발급 희망 영업점 필히 기재 요망

자부담(2만원) 내에서 사용하고 남은 잔액은 본인이 직접 반환신청 하여야 함

<별지 제1-1호 서식>

여성농업인 행복바우처 지원사업 신청자 중복수혜 유의사항 안내 동의서 ※ 본 동의서는 유사 복지서비스를 지원 받는 해당자만 제출합니다.
여 성 농업인	성 명		주민등록번 호	-		전화번호 (휴대전화)
	우편 번호	□□□□□	도로명 주 소
중복수혜 대상내역		유사복지서비스명
		해지 여부			확인자 (인)
신청인은 다른 법령에 따른 유사 복지서비스(문화누리카드 등) 수혜 대상자로써 여성농업인 행복바우처 지원사업에 신청하고자 유사복지서비스(문화누리카드 등) 해지 및 지원을 포기하며, 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 유사복지서비스(문화누리카드 등) 재발급 및 지원을 받을 경우 행복바우처 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수할 것에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의안함 2023. . . 여성농업인(신청인) 성명: (인) 동장 귀하
※ 귀하는 중복수혜 유의사항 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농업인 행복바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다. (추후 행정정보공동이용 등 관련자료 조회를 통해 확인, 중복 수혜를 받는 경우 행복바우처 지원금을 전액회수 조치함) ※ 지원사업 신청 시 해지 여부 담당자 확인필