[붙임 2]

부모 양육기술 향상 프로그램「아이위함」참가신청서

[개인정보 수집 동의 안내]

대전광역정신건강복지센터에서는 정신질환(조현병, 우울증, 조울증 등)을 앓고 있으며 16세 이하의 자녀를 두신 부모님들을 대상으로 양육기술 향상 프로그램을 진행하고자 합니다. 이와 관련된 개인정보 수집⋅활용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 제공 목적 : 부모 양육기술 향상 프로그램 실행 및 개발

2. 수집하는 개인정보의 항목 : 참가자 정보 및 설문지에 기재된 사항

3. 개인정보의

보유⋅이용 기간 : 관련 사업 종료 시까지 사용

4. 귀하는 개인정보 수집⋅이용에 동의하지 않으시거나, 신청을 위한 정보 미입력 시 신청이 불가합니다.

□ 참가자 정보

성 명		나 이 / 성 별
연 락 처		진 단 명
주 소
개인정보 수집 동의	동의합니다. □		동의하지 않습니다. □

위와 같이 양육기술 향상 프로그램 참가를 신청합니다.

2017년    월     일

참가자 :                (인)