■ 본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시 [별지 제9호서식]

본인 행정정보 제공 요구서(공공마이데이터 이용)

※ 신청자, 가구원 모두 각각 1장씩 작성 바랍니다. (세대주,세대원 모두 작성)

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에√표를 합니다.
정보주체에 관한 사항	성명
생년월일
연락처
본인정보 제공·이용에 관한 사항	이용기관 한국고용정보원
본인정보의 이용목적 재정지원 일자리사업 신청자의 소득정보, 취약계층정보, 대상 여부 확인
요구 유형	[□]일회성
[ ]정기성	주기	[ ] 주 1회 [ ] 월 1회 [ ] 분기 1회 [ ] 기타 ( )
종료 시점	년 월 일
보관‧저장 및 이용 기한	제공일로부터 10년 (업무 근거 법령 등에 따른 보관‧저장 및 이용 기한 제시)
본인정보에 관한 사항	보유기관 (보유기관명)	본인정보 명칭 (필요 행정정보명)	상세항목 (항목값)
행정안전부	주민등록표등·초본	성명, 주민번호, 세대원 정보(세대원 성명, 관계, 변동일, 주민번호)
보건복지부	장애인증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록 여부
보건복지부	국민기초생활수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분
보건복지부	차상위본인부담경감대상자증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자
보건복지부	자활근로확인서	성명, 주민번호, 세대주 성명, 참여구분
보건복지부	차상위계층확인서	성명, 주민번호, 대상자 성명, 대상자 생년월일, 세대주 성명
한국산업인력공단 대한상공회의소	국가기술자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
국세청	소득금액증명서	성명, 주민번호, 귀속년도, 소득구분, 소득금액
국민연금공단	연금산정용가입내역확인서	성명, 주민번호, 기준소득월액, 사업장명칭, 기간시작년월, 기간종료년월, 종별
국민연금공단	국민연금수급증명	금액, 대상년월, 지급일자, 실이체금액, 수급증서번호, 주민등록번호, 성명, 연금종류
국방부	군인연금(퇴직연금)수급권자확인서	성명, 주민등록번호, 연금번호, 연금월액, 지급액
사립학교교직원 연금공단	사립학교교직원연금내역정보	연금종류, 증서번호, 주민등록번호, 성명, 실지급액, 연금월액, 최종지급월, 최초개시월, 급여종료, 연금신청월
공무원연금공단	공무원연금지급사실확인서	수급자성명, 수급자주민번호, 확인대상연월, 지급액
별정우체국연금관리단	별정우체국연금내역정보	연금월액, 최근 연금수령일
국민건강보험공단	직장보험료부과내역	사업장명칭, 고지년월, 주민번호, 성명, 보수월액, 취득일, 상실일
「전자정부법」제43조의2제1항 및 「본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시」 제24조에 따라 본인에 관한 행정정보를 위와 같이 제공 요구합니다.
				2026년 월 일
			신청인 성명			(서명 또는 인)
본인 행정정보 보유기관 귀하
정보주체 유의사항
※ 정보주체(본인)가 위 사항에 대해 제공 요구를 하지 않아도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않은 경우, 본인정보 제공 목적에 따른 처리를 위해 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.