강 사 지 원 서(앞)

프로그램명

사 진 (3.5×4.5㎝)		성 명		(한자)
		생년월일	( 세)	성 별		남 ․ 여
		주 소
		연 락 처	자 택)	휴대폰)
			E-mail)
학력 사항	졸업년월일		학교명 (전공학과)
자격증	자격증명 (외국어 경우 등급/점수)		취득년월일		시행청(발급기관)
강의 경력	기관명		강의기간		강의내용
			~ ( 년 개월)
기타 실적	교육·연수 참여, 연구실적, 수상내용, 봉사실적, 작품전시·발표 등 ○ ○ /
타동 지원	○○동(프로그램명), ○○동(프로그램명)

강 사 지 원 서(뒤)

자기소개 및 지원동기
교육운영의 중점내용
지역사회 활동이력
붙임서류	1. 강의 계획서 1부	제출( )
	2. 해당분야 자격증 사본 1부(원본지참)	제출( )
	3. 해당분야 경력증명서 원본 1부(발인기관 직인 필)	제출( )
	4. 기타서류 - 추가서류 제출 시 서류명 작성 요망 ( )	제출( )

< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 강사 선정, 출강관리, 강의 확인서, 경력증명서, 강의정보 제공 등                         강의 및 평생학습 운영과 관련된 서비스 제공에 관련된 목적으로만 사용 됨
2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 주민등록번호, 전화번호, e-mail, 주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년(신청자 동의 후 보유기간 연장)

4. 개인정보 수집 활용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 강사활동 및 평생학습과 관련된     정보 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 수집 활용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 위 기재 항목의 수집 및 활용에 동의하십니까?

(예□, 아니오□)

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월     일

지원자 :              (서명 또는 인)

신탄진동장 귀하

강 의 계 획 서

프로그램명
담 당 강 사			성 명
			연락처/E-mail	/
학습목표		※ 구체적으로 기술
교재및 학습자료		※ 교재명-저자-출판년도(교재표지 및 목차는 스캔본 제출)
교육기자재
적정재료비		원( 회)
평가방법		※ 예시 : 출석 %, 실기 %, 지필고사 %, 과제 %, 기타(성과발표회, 작품발표회, 시연 등) %
주	강 의 내 용				준비물	재료비	교수방법
1	상세히 기록
2
3
4
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6
7
8
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10
11
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16
필요 사항	※ 강의와 관련된 사항 기재요망
* 학습자 관리방법/기타 :

※ 교수방법은 강의, 실습, 체험 등으로 작성.

※ 용지 부족 시 별지 작성.

년      월      일

지원자 :            (서명 또는 인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 신탄진 문화의 집(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자 등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
대덕경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]