<서식1>

우리동네 재활용 플랫폼 기간제근로자 신청서

접수번호					(신청일자 : 2025. 3. .)
성 명		남, 여			주민등록번호	-
주 소
이메일주소					수신동의여부	□ 동의 □ 비동의
핸드폰번호					수신동의여부	□ 동의 □ 비동의
참여 희망지역	( ) 권역 · 1권역 : 오정동, 대화동, 중리동, 회덕동 거점 근무 · 2권역 : 비래동, 송촌동, 법1동, 법2동 거점 근무 · 3권역 : 목상동, 덕암동, 석봉동, 신탄진동 거점 근무 ※ 희망지역 우선 배정
가 점 (해당사항체크)	( ) 법정가점 : ( ) 사회형평가점 : ※ 해당자 증명서 필수제출
주요 경력	직장명			담당업무			재직기간
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□ 본 신청서는 ‘25년 우리동네 재활용 플랫폼 기간제근로자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법 제15조 및 제17조에 따라 “개인정보 수집ㆍ이용ㆍ조회ㆍ제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.

2025년   3월     일      신청인  성명 :             (날인/서명)

<서식2>

개인정보 수집･이용･조회･제공 동의서

대전광역시 대덕구에서는 ｢개인정보보호법｣ 제15조에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 다음 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 다음 목적 이외의 용도로는 사용하지 않습니다.

가. 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

① 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, E-mail, 연락처, 학력･경력사항, 자격･면허 소지사항

② 수집 및 이용 목적

- 공공기관 기간제근로자 채용 관련 자격･면허･경력 등 조회･확인

나. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집･이용 동의일로부터 개인정보의 수집･이용목적을 달성할 때까지

다. 동의거부 안내

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집･이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집･이용 동의를 거부할 경우 기간제근로자 채용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일      성명 :            (서명 또는 인)

2. 고유식별정보 처리 동의서 ※ 고유식별정보 : 주민등록번호

가. 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

① 수집항목 : 주민등록번호

② 수집 및 이용목적

- 기간제근로자 채용 관련 자격･면허･경력 등 조회･확인(신원조사･신원조회 포함)

나. 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집･이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

다. 동의거부 안내

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집･이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집･이용 동의를 거부할 경우 기간제근로자 채용에 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년     월     일      성명:             (서명 또는 인)

<서식3>

비위면직자 등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지권익위법」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, 채용 지원시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 * 공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원 으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원					해당 □ 비해당 □
2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지 (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) * 부패행위 : 「부패방지권익위법」 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반 하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공 기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 * (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령: 해당					해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(「부패방지권익위법」 제82조 제1항 제1호)					해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지					해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)					해당 □ 비해당 □
4-3. 「부패방지권익위법」 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(「부패방지권익위법」 제82조 제1항 제2호)					해당 □ 비해당 □
1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호)					해당 □
1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호)					해당 □
※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.
2025년 3월 일
	생년월일	. . .	지원자		(서명)

<해당되는 문항 □에 체크>

<서식4>

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
대전광역시 대덕구청장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]