본인 행정정보 제3자 제공 요구서 및 개인정보 수집□이용 동의서

(앞 면)                행정정보 제3자 제공 요구서

본인은 「전자정부법」에 따라 아래와 같이 본인정보를 제3자에게 제공하도록 요구하고자 합니다.

※ 내용을 자세히 읽으신 후 요구 여부를 결정하여 주십시오.

본인정보 제3자 제공요구

본 인 정 보
보유기관	명칭	항목	보유기관	명칭	항목
행정안전부	주민등초본	성명, 주민번호, 세대원정보(세대원 성명, 세대원관계, 변동일,주민번호)	보건복지부	장애인 증명서	성명, 주민번호, 장애인등록번호, 장애종별, 장애등급, 장애인등록여부
보건복지부	국민기초생활수급자증명서	성명, 주민번호, 수급자구분	보건복지부	차상위본인부담경감 대상자 증명서	성명, 주민번호, 차상위대상자 번호, 차상위대상자 책정일
보건복지부	한부모가족 증명서	성명, 주민번호, 등록번호, 세대주와 관계, 선정일자	한국산업인력공단, 대한상공회의소	국가기술 자격확인서	성명, 주민번호, 자격증명, 자격취득일자
보건복지부	자활근로 확인서	성명,주민번호,세대주성명,참여구분	국세청	소금액증명서	성명,주민번호,귀속년도, 소득구분, 소득금액
보건복지부	차상위계층 확인서	성명,주민번호,대상자성명,대상자생년월일,세대주성명	보건복지부	연금산정용가입내역확인서	성명,주민번호,기준소득월액,가입시작기간년월,기간종년월

제3자
이용기관	제공목적	보유기간
한국고용정보원	재정지원일자리 선발 업무	재정지원일자리 선발/완료 후 5년까지 보유/이용 ※제공 요구 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

※ 귀하는 본인정보 제공 요구를 하지 않을 수 있습니다. 단, 제공 요구를 하지 않을 경우에는(묶음정보 제공 목적)을 받을 수 없습니다.

「전자정부법」 제43조2에 따라 본인정보 제공요구를 하시겠습니까?

에		아니오

(뒷 면)                 개인정보 수집·이용 동의서

한국고용정보원은 귀하가 지원한 재정지원일자리 사업에 개인정보를 수집 및 활용하여, 재정지원일자리 선발에 필요한 정보연계를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집□이용 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집□이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
이름, 생년월일, 주민등록번호	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우, 재정지원일자리 신청에 필요한 데이터 연계요청 및 결과를 제공 받으실 수 없으며, 사업담당자가 위 항목을 직접제출 요청 할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

선택항목 동의	(서명)	미동의	(서명)

고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호, 휴대전화, 성명	본인식별 및 재정지원일자리 선발을 위한 고유식별정보 및 민감정보	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 고유식별정보는 전자정부법 시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 수집□이용되며, 이에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 일모아시스템 서비스에 대한 신청 자격 확인 및 본인 여부를 확인할 수 없어, 일모아시스템 연계 서비스를 이용하실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)

개인정보 제3자 제공동의서

한국고용정보원은 아래의 제공 목적을 위하여 표에 열거된 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
신용정보 기관(SCI신용정보)	주민등록번호	공공 마이데이터 연계를 위한 CI값 변환	수집□이용 목적 달성 후 즉시 삭제

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공공 마이데이터를 수집할 수 없어 서비스의 신청 및 결과를 제공 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의	(서명)	미동의	(서명)