붙임1	응시원서

응  시  원  서

본인은 대덕구보건소 기간제 관리의사 채용에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

본인은 응시자격에 적합한 자로서 아래 기재사항과 제출된 서류는 사실과 다름없으며, 만일 합격 또는 채용 후 허위사실이 판명되었을 때에는 합격 취소 또는 채용 취소 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것과 시험에 따른 주의사항 등 제반 지시사항을 엄수할 것을 서약합니다.

대덕구보건소장 귀하

2024년   월   일    성명          (서명)

※ 응시번호			성 명	(한글)
응시등급	기간제근로자
				(영어)
응시분야	관리의사		생년월일			성별	남
							여
자격·면허	의사면허증( ), 전문의자격증 있음( ) 없음( )
e-mail
현주소						자택전화
						휴대전화
학 력	년 월 일 대학교( 과 년) 졸업, 졸업예정, 재학, 수료, 중퇴
	년 월 일 대학원( 과 년) 졸업, 졸업예정, 재학, 수료, 중퇴
경 력	기간	직 장 명			직 위	담당업무
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
첨부서류	의사면허증( ), 개인정보 수집·이용 동의서( ), 범죄 전력 조회 동의서( )
※ 응시번호는 공란으로 응시자가 기입하지 않습니다.

응시원서 작성요령

응시원서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의   불이익이 됩니다.

1. 접수번호: 기재하지 말 것

2. 주    소: 현재 거주하는 곳을 기재

3. 학    력: 연월일과 학교명, 전공학과를 정확히 기재하고 졸업, 졸업예정, 재학, 수료, 중퇴 중 해당하는 것에 O표 하고 졸업증명서 등을 제출

4. 주요경력: 1년 이상 경력이 있는 경우 기재하고 경력증명서 제출

※ 기타 문의사항: 대덕구보건소 보건행정과 보건행정팀(☎042-608-5455)

붙임2	개인정보 수집□이용 동의서

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

대덕구보건소에서는 『개인정보보호법』 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력·경력사항, 자격·면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 기간제근로자 채용시험 관련 자격·면허·경력 등 조회·확인(신원조사·신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용 목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 기간제근로자 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

동의함 □        동의안함 □

2024년   월    일      성명:            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보: 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적

- 기간제근로자 채용시험 관련 자격·면허·경력 등 조회·확인(신원조사·신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용 목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집·이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부하시는 경우에 기간제근로자 채용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

동의함 □        동의안함 □

2024년   월    일      성명:             (서명 또는 인)

붙임3	성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 대덕구보건소의 취업(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

붙임4	노인학대관련범죄 전력 조회 동의서

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 대덕구보건소의 취업(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]