[서식 1] 주민자치회 위원 신청서                  ※ 작성방법 :

칸 ‘ 접수자 작성 ’ /

칸 ‘신청자 작성 ’

석봉동 주민자치회 신규 위원 신청서			접수자 이름
			연번 / 접수일	/
위 원 자 격 확 인	조례 제7조 공고일 현재 18세 이상	증빙서류 확인	주소 (공고일 이후)
	□ 해당 동 주민등록 된 사람	□ 등·초본
	□ 해당 동 외국인(등록대장 등재자)	□ 등록증·대장
	□ 해당 동 사업장 대표･종사자	□ 사업자등록증 재직증명서 등
	□ 해당 동 소재 학교․기관․단체 임직원	□ 재직증명서 등
성명(성별)	□ 남 □ 여	생년월일
휴대폰번호		직업(직장명)
관 련 조 례	제7조(위원의 자격) ② 「공직선거법」 제19조에 따라 피선거권이 없는 사람과 지방의회 의원 및 제22조 제1항 제2호부터 제8호까지의 사유로 해촉된 사람으로서 사유가 발생한 날부터 2년이 지나지 않은 사람은 주민자치회 위원으로 선정될 수 없다.				□ 확인함
	제8조(위원의 선정) ① 위원은 공개모집· 공개추첨으로 선정(단, 특정 성별이 10분의 6 이하로 구성) ② 위원은 위촉 후 6개월 이내에 구청장이 인정하는 기본교육 최소 6시간 이수 (미이수시 자동해촉) 교육이수 효력은 2년으로 한다. ③ 선정된 위원 외에 예비후보자 순위를 10명 이내에서 추첨으로 정한다. ⑩ 주민등록법상 세대를 같이하는 경우 및 「민법」제779조에 따라 가족관계에 있는 자는 1인만이 주민자치회 위원의 자격이 주어진다.				□ 확인함
	제9조(주민자치회의 장) ④ 자치회장 및 부회장의 임기는 2년으로 하되, 한차례에 한하여 연임할 수 있다. 다만, 연임의 경우 제1항의 규정을 적용한다.				□ 확인함
	제18조(위원의 의무) ① 주민의견 수렴 노력, 주민자치회 운영, 교육, 연수 적극 참여 - 위촉 후 6개월 이내 구청장이 인정하는 교육 이수(6시간) - 월 1회 이상 회의 및 활동 참석, 분과위원회 1개 이상 참여 활동 ② 위원의 활동은 공익실현의 목적에 적합, 사익추구 금지				□ 확인함
	제20조(위원의 임기) 위원의 임기는 2년으로 하고, 한차례 연임할 수 있다. 한차례 연임 이후에는 신규위원과 동일하게 추첨방법에 따른다.				□ 확인함
	제22조(위원의 해촉) 제7조 자격에 해당하지 않을 경우, 제7조②에 해당 되는 경우 - 2개동 이상 주민자치회 위원으로 선정된 경우, 사익추구금지 의무를 위반한 경우 - 선거운동을 하거나, 특별법 제40조 제5항 정치적 중립의무 위반한 경우 - 직무태만이나 그 밖의 사유로 인하여 위원으로 적합하지 아니하다고 인정되는 경우 - 위원 스스로 사퇴한 경우, 위촉 후 6개월 이내에 기본교육을 이수하지 않은 경우				□ 동의함
작성한 내용이 사실과 틀림이 없으며, 상기인은 석봉동 주민자치회 위원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인)

[서식 2] 개인정보처리 동의서

석봉 동 주민자치회 개인정보처리(수집･이용･제공) 동의서

석봉동 주민자치회 위원 및 분과원 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관･관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집･이용 동의(필수)	예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

석봉동 주민자치회 위원 신청 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 활동단체명, 성별, 주소, 휴대전화번호

나. 개인정보 수집방법 : 주민자치회 위원 신청서 통한 수집

2) 개인정보의 수집･이용목적 및 보유･이용기간

주민자치회 위원 신청서를 통해 주민자치회 위원 위촉일로부터 만 3년까지 주민자치회 위원 사업지원 위해 최소한의 개인정보를 처리(수집,이용,제공)하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용 목적	보유 및 이용기간
단체명, 성명, 생년월일, 성별, 집 주소, 휴대전화번호, 3년 간 마을·자치활동 경험	주민자치회 위원 신청자의 본인식별, 연령 및 거주 지역 확인, 사업 안내사항 전달, 통계수집 및 연구, 사업관리	주민자치회 위원 위촉일로부터 만3년

※ 정보주체는 개인정보 수집･이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 주민자치회 사업 중 일부 사업의 정보제공이 되지 않습니다.

3. 개인정보 제3자 제공 동의(선택)	예 □   아니오 □

제공받는 자	대전시광역시, 대덕구, 주민자치회
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	대전시 주민자치회 시범사업과 대덕형 주민자치회 지원사업 통계수집･정책 개선을 위한 연구기초자료, 주민자치회 지원사업 관련기관 정보제공
제공하는 개인정보 항목	단체명, 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일, 활동경력
제공받는 자의 보유･이용기간	주민자치회 위촉일로부터 만3년

위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.

20   년     월      일

확인자 :             (서명 또는 날인)