2025년도 장학금 선발 신청서

1. 보호자(친권자) 인적사항

등록기준지
주 소
성명(한문)	( )			생년월일					성별
관 계		직 업			연락처		자 택
							핸드폰

2. 장학생 인적사항

등록기준지
주 소
성명(한문)	( )	생년월일			성별
학 교 명		학년․학과	학년 반 대학 과
성 적 및 특기사항		연 락 처	자 택
			핸드폰

3. 보호자 재산 및 소득 상황                             (단위: 천원)

부 동 산	동 산	연 수입금액	기 타	비 고

대전광역시 대덕구 중리동2구 2025년도 원주민 장학회 장학금을 받고자 소정의 서류를 갖추어 신청합니다.

붙임  ① 재학증명서 1부   ② 주민등록등본 1부

③ 성적 또는 특기 증명서 1부

④ 자생단체장 또는 지역유지 추천서(효행장학금 신청자에 한함)

⑤ 대회 입상 증명서류(특기장학금 신청자에 한함)

⑥ 기타(봉사활동 실적 확인서, 표창장 사본 등)

2025년     월     일

신청인(보호자) 성명            (인)

대전광역시 대덕구 중리동 2구 원주민장학회장 귀하

개인정보 수집․이용 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

대덕구 중리동 2구 원주민장학회는 장학금 지원 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

관련근거	개인정보보호법 제15조
수집 및 이용목적	대덕구 중리동 2구 원주민장학회 장학금 지원 대상자 선정 및 지급
수집하는 개인정보 항목	신청자 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교 및 학과, 성적, 재산 및 소득상황
개인정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 대학교 졸업 시까지 (단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용할 수 있음)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금을 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

관련근거	개인정보보호법 제24조
수집 및 이용목적	대덕구 중리동 2구 원주민장학회 장학금 지원 대상자 선정 및 지급
수집하는 고유식별정보 항목	신청자 및 보호자의 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호
고유식별정보의 보유 및 이용기간	동의일로부터 대학교 졸업 시까지 (단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용할 수 있음)

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

년      월      일

신청인(보호자)  성명                     (서명 또는 인)

대전광역시 대덕구 중리동2구 원주민 장학회장 귀하

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관내 자생단체장 및 지역유지 추천서

1. 주    소 :

2. 학 교 명 :              학교      학년             학과

3. 성명(한문)/성별 :           (          )/ 남․여

4. 생년월일 :           (만  세)

위 사람은 품행이 단정하고 평소 웃어른을 공경하는 마음으로 효를 몸소 실천하여 주위의 귀감이 되므로 효행장학금 대상자로 추천합니다.

연번	단 체 명	성 명	서명 또는 인
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2025년    월    일

대전광역시 대덕구 중리동 2구 원주민장학회장 귀하