통장 지원자 등록 신청서

1. 통        명 :

2. 성        명 :              (한자           )              사 진

3. 생 년 월 일  :                                          (반명함 3×4)

4. 주        소 :                        (전화번호             )

5. 직        업 :

6. 거 주  기 간 :

7. 주 요  경 력 :

「대전광역시 대덕구 통․반 설치 조례 시행규칙」 제4조제1항의 규정에    따라 석봉동 제(   )통장 지원자로 등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

※ 첨부서류

- (필수) 이력서, 자기소개서(A4용지 1매), 통장 후보자 추천서, 서약서, 개인정보 수집·이용 동의서, 행정정보공동이용 사전동의서

- (해당자) 1365 자원봉사활동 확인서, 표창장 사본

통장 지원자 이력서

	이 력 서
	성 명					(서명 또는 인)			주 민 등 록 번 호
	생년월일			년 월 일생 (만 세)
	주 소
	가 족 관 계			배우자 : 자 녀 :	직 업			연락처
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항						발 령 청

무급희망			유급희망

※ 직업은 아르바이트, 시간제, 계약직 등 모두 해당되며 구체적으로자필 기재하여 주시기 바랍니다

※ 석봉동 자생단체 활동이력도 기재해주시기 바랍니다

자 기 소 개 서

◉ 본인소개 및 통장 지원동기

☞

◉ 통장 위촉 시 통 주민의 화합과 봉사활동 등 포부 기술

☞

통장 후보자 추천서

1. 피추천자 인적사항

가. 통       명 :

나. 성       명 :                (한자            )

다. 생 년 월 일 :

라. 주       소 :

위 사람을 「대전광역시 대덕구 통·반 설치조례시행규칙」 제4조제1항의 규정에 따라 석봉동 제(   )통장 후보자로 추천합니다.

2. 추천자 인적사항  ※ 관할 통 거주 20인 이상(세대별 1명만 가능, 미성년자 불가)

기재사항 오작성 및 식별 불가 등의 사유로 추천자 신원확인이 불가능한 경우, 해당 추천자는 불인정 및 전체 추천자 수에 미포함하며 접수기간 종료 후에는 기재사항 수정·보완이 불가함

연번	주 소	성 명	서명 또는 날인
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연번	주 소	성 명	서명 또는 날 인
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서    약    서

○ 성             명 :

○ 주             소 :

○ 주 민 등 록 번 호 :

상기인은 석봉동 통장 선정(위촉)과 관련하여 통장임명심의위원회에서 심사 결정한 사항에 대하여 이의 없이 승복하고 사실과 다르게 자료를 제출한 경우 추후에도 위촉이 취소될 수 있음에 동의하며, 통내 주민 화합과 발전에 적극 참여할 것을 약속하고 본안과 같이 서약서를 제출합니다.

년     월     일

서약인               (서명 또는 날인)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

「개인정보보호법」제15조에 의거, 「통장 위촉 및 선정」을 위해 다음과 같이 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.

□ 신청자 인적사항

신청자	성 명		주민등록번호
	주 소

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보 수집항목	성명, 주민등록번호, 주소, 사진
개인정보의 수집․이용 목적	제공하신 정보는 통장 위촉을 위한 결격사유 확인, 통장 선정 평가표 작성, 심사위원 심사자료 제공을 위한 자료로만 사용합니다. ① 신청자의 결격사유 확인 : 금치산자, 한정치산자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자 ② 통장 선정 평가표 작성 : 당해 통 거주기간(주소변동사항) ③ 심사위원 심사자료 제공 : 주민등록증 사진 ④ 기타 통장 위촉에 관련된 제반사항
보유 및 이용기간	5년, 보유기간 종료 시 즉시 파기

※ 귀하는 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

2. 고유식별정보 수집·이용 동의

제공 항목	수집 이용·목적	보유기간
주민등록번호	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	5년

※ 귀하는 위의 고유식별정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함   □ 동의하지 않음 ]

3. 개인정보 제공에 관한 동의

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	제공 이용기간
통장임명심의위원회 위원	성명, 전화번호, 주소, 사진	통장 선정 평가를 위한 심사 기초자료 제공	심사 기간

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 통장 위촉 및 선정 진행이 불가능함을  알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  [ □ 동의함  □ 동의하지 않음 ]

20    .      .     .

성명  :                   (서명)

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하

행정정보공동이용 사전동의서

1. 공동이용의 목적 : 통장 위촉을 위한 사실 확인용

2. 공동이용 대상 행정정보 : 2종

공동이용 행정정보	동의여부(동의시 서명)
주민등록초본
지방세 납세증명

3. 이용기관의 명칭 : 대전광역시 대덕구 석봉동행정복지센터

본인은 이 건 사무의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항 또는 제22조의2 제1항에

따라 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 민원담당자가 전자적으로 귀하의 정보를 확인

하는 것에 동의합니다.

(위에 기재된 공동이용 대상 행정정보는 목적 외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에

대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

20    년       월       일

동의인   성        명 :                ( 서명 또는 날인 )

주민등록번호 :

연   락   처 :

대전광역시 대덕구 석봉동장 귀하