《서식1–한글파일》

공  적  조  서

(1)성  명

(한 자)

(2)생년월일

(3)군번

(군인인 경우)

(4)국적

(외국인인 경우)

(5)주 소

(6)직 업

(7)소 속

(8)직 위

(9)직급‧계급

(10)추천훈격

(11)추천순위

(12)공적기간

(13)공적분야

(14)공적요지(70자 내외)

조        사        자

(15)소 속

(16)직  위

(17)직 급

(18)성  명

(서명 또는 인)

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

년    월   일

관인

추 천 관      직위             성명

주  요  학  력   및   경  력

(19)  년 월 일

(20)  이     력

(21)  년 월 일

(22)  이     력

과거 표창기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)

(23)  년 월 일

(24)  내     용

(25)  년 월 일

(26)  내     용

(27) 공  적  사  항

※ 심사지표안(참고3)과 공적사항을 연계하여 작성할 것을 권장

※ 평창 동계올림픽‧패럴림픽대회 등 국내‧국제행사 시 자원봉사활동 경력 있는 경우 기재

□

□

□

□

□ 공적조서 작성요령

(1) 성명 : 한자를 병기

(2) 생년월일 : 6자리로 작성

(3) 군번 : 군인인 경우 작성

(4) 국적 : 외국인인 경우 작성

(5) 주소 : 도로명주소로 작성

(6~9) 직업, 소속, 직위, 직급‧계급 : 표창장에 기재될 내용으로 작성

(10) 추천훈격 : [훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창]
5가지 중 택일

(11) 추천순위 : 개인, 단체, 기업, 자치단체별로 상위 추천순위를
1부터 오름차순으로 작성

(12) 공적기간 : 실제 자원봉사‧기부를 한 기간을 00-00-00(년-월-일)
형태로 작성, 자원봉사단체 회원등록 일자, 활동시작
일자 등 객관적 근거가 (27)공적사항에 나타나야함

(13) 공적분야 : [자원봉사, 기부] 2가지 중 택일

(14) 공적요지(70자 내외) : (27)공적사항을 요약하여 작성
영구문서로 보관될 예정

(15~18) 조사자 : 자원봉사단체 사무국장 이상(자치단체의 경우 부서장
이상)의 실인을, 추천관란에는 단체대표 직인(자치
단체의 경우 기관장 직인)을 날인

* 조사자는 공적, 경력 현지확인 등을 통해 엄정한 실사

(19~22) 주요학력 및 경력 : (27)공적사항과 관련 있는 사항 기재

(23~26) 과거 표창기록 : [훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창,
장관표창]만 기재, 없을 경우 “해당 없음”

(27) 공적사항 : (12)공적기간 동안 자원봉사‧기부활동 내용을 5장
내외로 작성(정보기입 2장 포함 최소 4장 ~ 최대10장)

* 2019년 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침 참고

** 2019년 정부포상업무 지침’ 다운로드 : 상훈포털시스템(www.sanghun.go.kr)

《서식2–한글파일》

공 적 요 약 서

추천부문

성  명

(한자)

생년월일

(성별)

소속(주소) 및 직위

수공기간

추천기관

자원봉사/

기부

(   )

.  .  .

(남/여)

○○○단체

자원봉사자/회장

년 월

○○○시

과거 표창기록

공 적 사 항 (요약)

※ 심사지표안(참고3)과 공적사항을 연계하여 작성할 것을 권장

※ 평창 동계올림픽‧패럴림픽대회 등 국내‧국제행사 시 자원봉사활동 경력 있는 경우 기재

□  (공적조서의 주요 공적이 잘 드러나도록 제대로 작성 요망)

○

□

○

□

○

《 예시 》

공 적 요 약 서

추천부문	성 명 (한자)	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위‧직급‧계급	수공기간	추천기관
자원봉사	홍길동 (洪吉童)	45.08.15 (남)	○○○시센터 자원봉사자	35-01-00	○○○시
과거 표창기록		○○○부장관 표창(’06), 국무총리표창(’98)
공 적 사 항 (요약)
□ 저소득층을 위한 봉사활동 전개 ○ 위 자원봉사자는 지난 20년간 어르신들의 복지 향상을 위해 헌신해온 ○○○ 지역의 대표적인 봉사자로, 주요 활동실적은 다음과 같음 ○ 무의탁 독거노인을 위한 ○○○ 운영 : 100가구 3,000점 (개인 명/ 점, 시설단체 명/ 점) ○ 노숙인을 대상으로 ○○○○ 봉사활동 : 300명, 방한의류 450점 ○ 거동이 불편한 : 회, 명 ⇒ 이러한 봉사자의 ....한 활동을 통해 ~ (※ 이러한 봉사자의 구체적인 활동을 통한 심사지표의 달성 여부를 연계하여 서술) □ 장애인 봉사활동 ○ 장애인과 비장애인이 함께하는 ..... : 25회 ○ 환경정화활동 전개 : 20회 ○ 자원재활용 캠페인 등 전개 : ○○회 □ 기타 봉사활동 ○ 조선족 동포 초청 공연 및 위문행사 실시 : 000명 동포 ○ 급식 봉사 : ○○회

《서식3–자치구, 스캔파일》

공적사실 현지조사 확인서

후 보 자	성 명	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위‧직급‧계급	수공기간	추천기관
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 등 아래의 사항을 기재 - 공적내용(포상추천 사유와의 일치여부) - 공적의 파급효과(국가와 사회발전에 기여 정도) - 주위평판(직장동료와 지역주민의 여론) - 생활형편‧직무수행 여건(어려움 및 위험성의 정도) - 과거 수상경력(장관표창 이하, 감사패 등) 및 기타 참고사항 - 종합의견
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2019. . . 작성자 ○○○○과 (직급) (성명) (서명) 확인자 ○○○○과장 (직급) (성명) (서명)

《서식3–시센터 및 연합회, 스캔파일》

공적사실 현지조사 확인서

후 보 자	성 명	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위‧직급‧계급	수공기간	추천기관
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 등 아래의 사항을 기재 - 공적내용(포상추천 사유와의 일치여부) - 공적의 파급효과(국가와 사회발전에 기여 정도) - 주위평판(직장동료와 지역주민의 여론) - 생활형편‧직무수행 여건(어려움 및 위험성의 정도) - 과거 수상경력(장관표창 이하, 감사패 등) 및 기타 참고사항 - 종합의견
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2019. . . 작성자 ○○○○사무국장 (성명) (서명) 확인자 ○○○○센터장(연합회장) (성명) (서명)

《서식4–스캔파일》

대한민국 자원봉사대상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상‧장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집‧이용 목적) 정부포상‧장관표창 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상‧장관표창 결정‧취소 시 관보게재, 정부포상‧장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인인 경우), 국적(외국인인 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 포상관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침과 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되어 정부포상과 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2019.   .   .

성명                 (서명)

《서식5–자치구, 스캔파일》

2019년 대한민국 자원봉사대상

후보자 추천 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

① 구분	② 소속	③ 직위‧직급‧ 계급	성명 (단체명)	④ 수공기간	⑤ 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑥ 물의야기 (일시‧내용)	⑦ 수상경력
1
2	《예시》
3	○○회사		이몽룡	30-02-19	-	언론보도 (06.7.1)	대통령표창 (’03자원봉사)
4	○○회사		성춘향	20-02-19	-	무	-
5	○○○도 ○○시		허준	25-02-19	‘95 견책 (사면)	무	행안부장관표창 (’08안전관리)

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2019.   .   .

작성자   ○○○○과           (직급)         (성명)         (서명)

확인자   ○○○○과장        (직급)         (성명)         (서명)

□ 작성시 참고사항 : 공적조서와 동일한 내용으로 기재

① 구분 : 공적심사결과 우선순위를 기재

② 소속 : 표창장에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면
‧동 이상) 또는 단체명 표기

* 기업은 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함, 봉사단체 지부는
소속단체명 및 지사․지부 등이 모두 나타나는 정확한 명칭을 기재

③ 직위‧직급‧계급 : 표창장에 표기될 내용으로 기입

④ 수공기간 : 추천 후보자의 수공(재직)기간

⑤ 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧
말소 여부를 표기

⑥ 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판
계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜
표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

* 위 ⑤～⑥ 작성 시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

⑦ 수상경력 : 공적조서의 ‘과거 표창기록’에 기재되어 있는 수상
기록 중 가장 상위 훈격 포상 수상기록을 기재

* 표창훈격(연도, 포상명) 형식으로 기재하되(예 : 국무총리표창(’05 재해복구
유공)), 없을 경우 “-”로 표기

《서식6–자치구(공무원 추천시), 스캔파일》

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)