2014 노인일자리 참여신청서					접수번호
사 진	성 명			전화번호	자택
					휴대폰
					가족연락처
	주민등록번호	(만 세)
	주 소
최 종 학 력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
세대구성 형태	□ 독신 □ 가족동거(노부모,손자녀,장애인 등 경제무능력자) □ 노인부부 □ 가족동거(경제적 능력이 있는 가족과 동거) □ 기 타
동 거 가 족	□ 명 (배우자: ,자녀: ,손: )
일자리사업 참여경력	□ 금년도 신규참여 □ 2013년 □ 2012년 □ 2011년 □ 2010년 □ 2009년
기초생활수급권자 해당유무	□ 해당 □ 비해당 (의료급여 수급권자 2종 포함)
경 제 정 도	□ 매우좋음 □ 좋음 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
주 거 형 태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 기타
건 강 상 태	□ 매우건강 □ 건강 □ 보통 □ 나쁨 □ 매우나쁨
참여희망사업	①		②			③
신 청 동 기	□ 경제적도움 □ 자기발전 □ 사회참여 □ 시간활용 □ 건강증진 □ 기타
전년도사업 자원봉사참여유무	□ 유 □ 무		건강보험 직장가입자 해당유무			□ 해당 □ 비해당(지역가입자 및 피부양자)
기초노령연금 수급 유무	□ 유 (기초노령연금액 만원) □ 무
장기요양 등급판정여부	□ 유 □ 무
위와 같이 노인일자리사업에 참여하고자 신청하며, 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인합니다. 2014년 1월 일 신청인 성명 (서명)
상 담 자 종합의견
2014년 1월 일 상담자 성명 (서명)

개인정보 수집‧이용에 관한 동의서

1. 참여자 인적사항

본인	성 명		주민번호
	주 소

수집하는 개인정보 항목	증명사진, 성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 전년도 자원봉사참여 여부, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 노인일자리사업의 참여를 위한 참여자 선발절차, 관리 및 사업운영지원, 범죄경력조회(성범죄경력조회), 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인‧범죄(성범죄)경력 조회에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, 가족연락처 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 학력, 세대구성, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 전년도 자원봉사 참여여부, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항 등 ④ 참여 적격여부 확인 : 주민등록번호, 기초생활수급권자 해당여부, 건강보험 직장가입 여부, 기초노령연금 수급여부 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다. ※ 노인일자리 전산의 보유 및 활용기간은 20년이며, 신청서 및 관련서류의 관련 문서는 5년 이내입니다.

2. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

3. 고유식별정보 처리에 대한 동의

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청시까지

4. 민감정보 처리에 대한 동의

수집하는 민감정보 항목	기초생활수급자 여부, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 건강상태, 성범죄경력, 장기요양보험수급여부
민감정보의 수집 및 이용목적	참여자 선발 및 관리
민감정보의 보유 및 이용기간	참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지

5. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제3자 제공정보 항목	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주소, 학력사항, 세대구성 형태, 동거가족, 일자리사업 참여경력, 기초생활수급권자 해당여부, 경제정도, 주거형태, 건강상태, 건강보험 직장가입 여부, 기타 참여희망사업, 신청동기, 전년도 자원봉사참여 여부, 기초노령연금수급여부 및 소득인정액, 장기요양등급판정 여부, 외부교육사항, 경력사항, 자격사항, 상담 종합의견
제3자 제공정보 및 제공목적	노인일자리사업의 선발 및 운영 점검 ※ 위 정보는 정부(행정정보공동이용망), 보건복지부장관(한국노인인력개발원) 및 지방자치단체장(특별자지초도지사, 시장, 군수, 구청장), 사회복지통합관리망(행복 e음), 국민건강보험공단, 노동부(일모아시스템) 등에 활용될 수 있습니다.
제3자 제공정보 및 제공기간		참여신청서 제출 후 20년 또는 삭제 신청 시까지

1번부터 5번까지 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동 의하지 않음 □

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 참여자 선발 진행이 불가능함을 알려드립니다.   2014.        .        .                       본   인 :                   (서명)

대전광역시 대덕구청장 귀하