범죄 경력조회 대상자 명단(개설자 및 종사자 전체 기재)

★주민등록번호 기재 시 ' - ' 생략해서 작성 / 이름, 주민등록번호 작성 시 띄어쓰기 금지

순번	의료기관명	종사자(이름)	주민등록번호	면허(자격)종류	외국인일경우 국적	외국인일경우 영문이름	외국인등록증번호(전체기재)	자료제출 담당자
								성명	연락처

<작성시 참고사항>

○ 작성대상 : 의료기관 종사자 모두 작성

○ 주민번호 : 13자리 모두 기재 (★ 가운데 '- '생략하고 숫자만 작성 )

○ 면허(자격)종류 : 의사, 치과의사,한의사,간호사,간호조무사,방사선사,

물리치료사,임상병리사,작업치료사,치과위생사,치과기공사, 기타 中 택1

○ 제출방법 : 이메일 제출(shchoi123@korea.kr)