HIV 선별검사 및 PrEP 지원 사업 의료기관 참여 신청서

접수번호

*이 부분은 접수 보건소가 기재합니다.

접수일자

처리기간

30일

요양기관

의료기관명

요양기관 기호

주소

(전화번호:                            )

□□□□□  (팩스번호:                             )

대표자

대표자명

전화번호

담당자

담당자명(실무자명)

전화번호

휴대폰 번호

직급(직위)

E-mail

「후천성면역결핍증 예방법」제3조 및 제8조에 따라 HIV 선별검사 및 PrEP 지원 사업 참여를 신청합니다.

년     월     일

신청자 (소속)                    (성명)               (인)

시·군·구 보건소장

귀하

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

참여하는 의료기관의 담당자 정보 작성(실제 연락가능한 담당자명, 연락처로 작성해주세요)