- 대덕구 북부주민건강센터 -

스마트 어린이 건강체험관 체험 신청서

기관명		기관 연락처	전화번호 :
			팩스번호 :
인원수	교 사 : 명 어 린 이 : 명
			메일주소 :
기관 주소
인솔 교사	성 명 : 연 락 처 : 성 명 : 연 락 처 : 성 명 : 연 락 처 :
체험일시	일 자 :
	시 간 :
	※ 전화 문의 후 확정일을 기재해 주시기 바랍니다. ☎ (042)608-4432
특이사항
기타 (준비사항 등)	❍ 체험신청 인원 : 최대 20명 ❍ 보호자 사전 동의 필수 (해당 기관에서 사전완료) ❍ 체험 예정시간 10분전 까지 입실 ❍ 명찰 패용, 간단한 복장 및 운동화 착용, 소지품 없이 입장 ❍ 체험 시작부터 끝까지 인솔교사 동행 필수 ※ 예약 상황에 따라 일자가 변동될 수 있습니다.

2025.      .       .

기관명:

기관장:              (서명 또는 인)

대덕구보건소장 귀하

스마트 어린이 건강체험관 참여자 명단

❙기 관 명 :

❙체 험 일 :

연번	이 름	연령	성별	기 타
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