<서식 7> 환경검체시험의뢰서(시도 보건환경연구원 의뢰)

환경검체시험의뢰서
의 뢰 기 관	① 기관명	(예)**보건소	② 담당자명	(예)홍길동
			③ 담당역학조사관
	④ 주소	(전화번호: ) (Fax 번호: )
관 할 보 건 소 ※의뢰기관과 관할보건소가 동일한 경우 기재 불필요	⑤ 보건소명	(예)강남구보건소	⑥ 담당자명	(예)홍길자
	⑦ 연 락 처	(예)1234-1234
검 체 ※리스트 뒤쪽기재	⑧ 검 체 명	(예)노로 강남 검체	⑨ 검체채취일	(예) 2018년 1월1일
	⑩ 검체 종류	(예)swab	⑪ 검체 수량	(예)swab 30개
	⑫ 검체채취시료	(예)지하수 수도꼭지
	⑬ 검체채취장소	(예)서울시 강남구 강남동 강남빌딩 지하 3층
⑭ 시 험 항 목		(예)노로바이러스 유전자검사
⑮ 의 뢰 목 적		(예)노로바이러스 집단환자 발생에 대한 역학조사 결과 해당 지하수의 오염이 의심되어 검사의뢰
⑯ 특 이 사 항		※집단환자발생관련 역학적 사항 기술 (예) 노로바이러스 환자 중 80%가 해당 지하수를 사용해 조리한 음식(샐러드)을 섭취 [발생개요]: -------- 노출인원 : **명, 유증상자: **명 주증상: 설사, 발열, **, ** 추정 발생시기: 추정 노출시기:
위와 같이 집단환자발생 관련 역학조사에 필요한 환경검체에 대한 시험을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 [인] ○○○보건환경연구원장 귀하
구비서류 1. 검사대상물 2. 그 밖에 시험에 필요한 자료
기재상 주의사항 1. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다. 2. 뒤쪽 의뢰검체에 대한 리스트를 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
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