[별지 제2호서식]

금연지도원 추천서
신청인	성 명 (한자)		사진 (3cm×4cm)
	생년월일
	주소(전화번호)
자격요건 및 추천사유(전공 또는 주요경력 기재)
위 사람을 「국민건강증진법 시행령」 제16조의2제1항제1호에 따라 금연지도원으로 추천하오니, 금연지도원으로 위촉하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 추천기관장: (서명 또는 인)
본인의 임명동의 및 서약 : 본인은 금연지도원으로 추천에 동의하고, 금연지도원 운영에 따른 제반사항에 대하여 이를 준수할 것을 서약합니다. 년 월 일 서약자 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]