서식 1	신고의무자 교육 결과보고서(양식)

긴급복지 신고의무자 교육 결과보고서
시설 또는 기관명	000 0000병원
소재지 (시도 및 시군구)	대전광역시 대덕구	시설장 또는 기관장 성명	000
기관유형	의료기관	대상 각호	1호
교육일시	집합교육인 경우에만 작성	교육장소	집합교육인 경우에만 작성
교육대상 (기관 내 신고의무자 수)	명 (이수, 미이수 인원 합)	이수 인원	총 명
			집합교육	사이버교육
			명	명
<증빙자료>
※ 집합교육 시 현장사진 및 교육참석자 서명을 첨부, 사이버교육 시 교육이수증 첨부
기관(시설)장의 책임하에 위와 같이 (위탁)교육을 실시하였습니다. 2023년 월 일 기관명(또는 시설명) 기관장 성명 (서명)

참석자 서명부

○ 의료기관명:
연번	구분	이름	서명	연번	구분	이름	서명
1				21
2				22
3				23
4				24
5				25
6				26
7				27
8				28
9				29
10				30
11				31
12				32
13				33
14				34
15				35
16				36
17				37
18				38
19				39
20				40

※ (구분)란에는 해당 면허(자격)를 적습니다. [의사, 치과의사, 한의사, 간호사, 조산사, 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사], 간호조무사