[서식 제1호] 여성청소년 생리대 지원 신청서

여성청소년 생리대 지원 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.									(2쪽 중 제1쪽)
※ 온라인 신청서 제출시에는 신청서의 앞면과 뒷면 모두 스캔 또는 사진으로 찍어 제출합니다.
접수번호			접수일자			처리기간			즉시
신청인	성명 (본인)		주민등록번호 (외국인등록번호)			자택전화
						휴대전화
	주소					전자우편 (E-mail)
수령방법		□ 보건소 방문수령 □ 택배수령
		※ 택배배송에 필요한 개인정보를 제3자(택배회사)에 제공함에 동의합니다. 동의자 : (서명)
대상자	신청인과의 관계		성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호 (집)
* 지역아동센터 등 시설이용 아동을 대상으로 일괄 신청할 경우에는 ‘대상자’란을 별지로 작성하여 제출 가능
위와 같이 여성청소년 생리대 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구보건소장 귀하
첨부서류			제2쪽 참조					수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)
신청인의 범위	○ 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척) ○ 민법 상 후견인(법정대리인) ○ 기타 여성청소년을 실질적으로 보호하는 자로서 사회복지시설의 장, 위탁가정의 위탁모 등 ○ 사회복지 담당공무원
신청인 제출서류	〇 신청인의 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증, 건강보험증 사본 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서) 〇 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리권을 확인할 수 있는 위임장
담당공무원 확인사항	〇 국민기초생활수급자 증명서, 주민등록표 등본 * 지원신청자가 행정정보 공동이용에 동의하는 경우에만 확인합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 대표자의 주민등록표 등본을 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
관계기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 대전광역시 대덕구청장이｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자의 발굴에 관한 법률｣ 제23조에 따른 지원대상자의 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인)