치매치료관리비 지원 신청서

신 청 자 ※ 치매어르신인식표신청 (○, ×)
성명		연락처	자택
대상자와의 관계		휴대폰
장기요양보험	□등급인정자	□1등급 □2등급 □3등급 □4등급 □5등급	□ 미신청
지 원 대 상 자
성명		주민등록번호
주 소	현주소
이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처	(휴대폰 : )
치매치료관리비 지원 경력	□ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음
상병코드		약 명		소득기준	□급여1종	□급여2종	□건강보험
직장 지역	인	원
중복급여 및 환수조치
후원 및 중복급여 여부	□ 보훈대상자의료지원 □ 장애인의료비지원 □ 긴급복지의료지원 □ 의료급여본인부담금상한제 □ 의료급여본인부담금보상제
환수조치 시 안내	부적격 대상자로 선정되어 치매치료관리비 지원을 받은 경우 반드시 지원 받은 비용을 반환하여야 합니다.
환수 안내 여부	□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자 : (서 명)
계 좌 번 호
□ 지원대상자 □ 비용관리자	은 행		예 금 주
계좌 번호
치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. . . . 신청자명 : (서 명) 대덕구보건소장 귀하

담당자	담당	과장	결재 (공람)
접수	보건소 - ( 20 . . . : )

■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제3호서식] 치매환자 등록카드 -반명함판용- <환자 사진첨부>
			등록번호				-			-
◇ 등록일: 년 월 일				◇ 신체상태 1. 키(cm) 2. 몸무게(kg) 4. 혈당 5. 혈압(㎜Hg) / 6,혈액형.(Rh- ) (Rh+ ) 7. 영양상태 [ ] 양호 [ ] 불량 8. 치매선별검사 9. 흡연 여부 [ ] 10. 신체표지 ①문신 - ②흉터- ③기형- ④점- ⑤기타-
◇ 인적사항 1. 성명 2. 성별 [ ] 남 [ ] 여 3. 실제생년월일 년 월 일 4. 주민등록번호 - 5. 주소 6. 전화번호 7. 주보호자: (비상 연락처: ) 9.주거상황 [ ] 노인단독 [ ] 노인부부 [ ] 자녀동거 [ ] 시설거주 [ ] 기타 10. 의료보장형태 [ ] 건강보험 [ ]의료급여1종 [ ] 의료급여 2종
◇ 배회정보 1. 배회경험 [ ] 없음 [ ] 있음 [ ] 가끔(주 1∼4회) [ ] 습관적(주5회이상) 2. 보조기 [ ] 지팡이 [ ] 청력보조기 [ ] 의치 [ ] 안경 [ ] 기타 ( ) 3. 가능한 배회장소 주소 (예: 전 주소, 친인척 집 등) ① ② ③ 4. 인식표 고유번호 ( )	◇ 질병상태 ① 심장/질환 [ ] 뇌졸중 [ ] 울혈성 심부전 [ ] 관상동맥 질환 [ ] 고혈압 [ ] 부정맥 [ ]말초혈관질환 ② 신경계 [ ] 두부손상 [ ] Parkinsonism [ ] 간질				③ 근골격계 [ ] 관절염 [ ] 고관절골절 [ ] 그 밖의 골절 [ ] 골다공증 ④ 감각 [ ] 백내장 [ ] 녹내장 ⑤ 정신/정서 [ ] 우울증 [ ] 수면보행증 [ ] 기타						⑥ 감염 [ ] 폐렴 [ ] 결핵 [ ]요로감염(지난 30일간) ⑦ 그 밖의 질병 [ ] 암(5년간) [ ] 당뇨 [ ] 위염 [ ] 폐기종/COPD/ 천식 [ ] 신부전 [ ] 갑상선 질환 [ ] 피부병 (욕창)
	[ ] 그 밖의 질병(진단명, 있는 대로) [ ] 특정 알레르기 반응 음식 ( ) [ ] 그 밖의 특징 ( 기호 물품, 기호 식품, 있는 대로)
◇ 치매 진단 현황 ① 최초 진단 시기: ② 진단코드(확인불가 시 치매 유형 기재): 등록 시 치매 정도: CDR 또는 GDS 기재(불가한 경우 소견서 등 참조하여 중증도 기재) ◇ 치매노인관리기록(치매노인상태기록, 등록관리서비스 수급 현황, 전문요원 의견 등 그 밖의 사항)

개인정보 수집 ․ 이용 동의서
보건복지부는 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 노인복지법 제39조의 10 및 치매관리법 제11조, 제12조, 제17조에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 의료비 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리(치매상담전화센터 포함) ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
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개인정보 제공 동의서
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행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무 (이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부
		치매대상자	건강보험가입자
치매치료관리비 지원	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_지역가입자)	□ 동의함 (서 명)	□ 동의함 (서 명)
	건강·장기요양보험료납부확인서 (개인_직장가입자)	□ 동의함 (서 명)	□ 동의함 (서 명)
	건강보험자격확인서	□ 동의함 (서 명)	□ 동의함 (서 명)
	주민등록표 등·초본	□ 동의함 (서 명)	□ 동의함 (서 명)

2. 이용기관의 명칭：           보건소

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이  ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 호호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보는 관련 지침(노인보건복지사업 안내)에 따른 대상자 적격 여부 확인을 위하여 이용기관이 주기적으로 공동이용할 수 있으며, 그러한 경우 별도의 사전동의를 받지 않고 본 사전동의서 제출로 갈음하는 것에 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

치매대상자		건강보험가입자
. . .		. . .
성명	(서 명)	성명	(서 명)
주민등록번호		주민등록번호
전화번호		전화번호